Aanvraagformulier voor analyses

Dit formulier is voor het inzenden van analytische samples waaronder; glassamenstelling, grondstofsamenstelling, zware metalenanalyse en USP/EP testen. Na het indienen zal een kopie per email worden toegezonden. Druk deze kopie af en voeg deze bij de samples. Neem contact met ons op wanneer u vragen heeft over het insturen van samples. Wij zullen contact met u opnemen wanneer uw samples zijn ontvangen.

Download PDF formulier

Uw informatie

Bedrijf *

Contact *

Titel *

Adres *

Land *

Telefoonnummer *

Faxnummer

Emailadres *

Geautoriseerd persoon

Backup Contact

Backup functie

Backup telefoonnummer

Sample-informatie

Sample-omschrijving *

Sample-identificatie/Locatie *

Gevraagde analyse *

Speciale instructies/Commentaar

Spoed

Betalingsinformatie

Wanneer u betaalt met een inkooporder, gelieve de volgende velden in te vullen. Wanneer u betaalt met creditcard, gelieve dit formulier als zodanig inzenden en we zullen u daarna een formulier emailen waarin u de creditinformatie kunt vermelden. We kunnen helaas geen online creditcardbetalingen accepteren. Zorg dat u een kopie van dit ingevulde formulier bij de samples voegt.

Adres Purchasing

A/P Address

Land